お申込み

申込者のお名前
申込者の性別 男 女
電話番号
メールアドレス
ご住所(都道府県)
ご住所(市区町村以下)
お申込みになりたいプラン 1か月 3か月 6か月 12か月
お知りになりたい内容
(複数選択が可能です)		 ■ライフプランニング
■ファイナンシャル・プランニング
■リスク管理
■不動産
同居するご家族の構成を
教えてください
※申込者さまを除く		 お名前 　続柄 　年齢
お名前 　続柄 　年齢
お名前 　続柄 　年齢
さらに入力する お名前 　続柄 　年齢
お名前 　続柄 　年齢
お名前 　続柄 　年齢
お名前 　続柄 　年齢
お名前 　続柄 　年齢
ご本人と、同居するご家族の
年収を教えてください
※年収のある方のみ		 続柄 　手取年収 万円 　年収上昇率 ％
続柄 　手取年収 万円 　年収上昇率 ％
続柄 　手取年収 万円 　年収上昇率 ％
さらに入力する 続柄 　手取年収 万円 　年収上昇率 ％
続柄 　手取年収 万円 　年収上昇率 ％
続柄 　手取年収 万円 　年収上昇率 ％
続柄 　手取年収 万円 　年収上昇率 ％
続柄 　手取年収 万円 　年収上昇率 ％
その他に収入がある場合の
年収を教えてください
※年金を含みます		 続柄 　手取年収 万円 　収入形態
続柄 　手取年収 万円 　収入形態
続柄 　手取年収 万円 　収入形態
さらに入力する 続柄 　手取年収 万円 　収入形態
続柄 　手取年収 万円 　収入形態
続柄 　手取年収 万円 　収入形態
続柄 　手取年収 万円 　収入形態
続柄 　手取年収 万円 　収入形態
ひと月あたりの
支出を教えてください
※住宅ローン・住居費用を除きます		 基本生活費(衣食光熱費等) 万円/月
住宅ローン以外のローン 　万円/月
年間貯蓄額(昨年の実績) 　万円
現時点での金融資産の種類と
時価を教えてください
※積立額欄は必要な場合のみ
ご記入ください		 種別 　時価 万円　年利 ％　積立額 万円/年
種別 　時価 万円　年利 ％　積立額 万円/年
種別 　時価 万円　年利 ％　積立額 万円/年
さらに入力する 種別 　時価 万円　年利 ％　積立額 万円/年
種別 　時価 万円　年利 ％　積立額 万円/年
種別 　時価 万円　年利 ％　積立額 万円/年
種別 　時価 万円　年利 ％　積立額 万円/年
種別 　時価 万円　年利 ％　積立額 万円/年
住宅の種類について
教えてください		 　持家(一戸建・マンション)　賃貸　社宅
賃貸の場合、ひと月当たりの
家賃を教えてください		 家賃　※管理費等込 円/月
持家の場合、住宅ローン残債の
有無を教えてください		 　残債あり　残債なし
住宅ローンがある方は、
こちらにご入力ください
入力する 住宅ローン借入金額　　万円
住宅ローン返済開始日　年　月
金利　　％　　返済期間　年
返済額　円/月　　ボーナス払い　円/回
現在の住宅ローン残高　万円
自動車はお持ちですか？ はい　いいえ　まだ持っていないが、持つ予定がある
自動車をお持ちの方は
こちらにご入力ください
入力する 所有台数　台
買替頻度　 年に一度
実支払予算　 万円程度
直近の買替予定　年 月
自動車を持つ予定がある方は
こちらにご入力ください
入力する 初回購入予定　年 月
初回予算　 万円程度
次の買換えから　 年に一度購入
実支払予算　 万円程度
臨時出費の計画がある方は
それについて教えてください		 内容 　 　年 月に　万円程度　
内容 　 　年 月に　万円程度　
内容 　 　年 月に　万円程度　
さらに入力する 内容 　 　年 月に　万円程度　
内容 　 　年 月に　万円程度　
内容 　 　年 月に　万円程度　 内容 　 　年 月に　万円程度　
内容 　 　年 月に　万円程度　
定期的に一時出費の計画がある方は
それについて教えてください		 内容1 　年 月より
　　　　　　 　 　　　　年に 回 万円程度
内容2 　年 月より
　　　　　　 　 　　　　年に 回 万円程度
内容3 　年 月より
　　　　　　 　 　　　　年に 回 万円程度
さらに入力する 内容4 　年 月より
　　　　　　 　 　　　　年に 回 万円程度
内容5 　年 月より
　　　　　　 　 　　　　年に 回 万円程度
内容6 　年 月より
　　　　　　 　 　　　　年に 回 万円程度
内容7 　年 月より
　　　　　　 　 　　　　年に 回 万円程度
内容8 　年 月より
　　　　　　 　 　　　　年に 回 万円程度
退職後のプランを
教えてください		 ご本人様：退職年齢　 才
　　　　　退職一時金　 万円
　　　　　退職後プラン　働かない 働く
　　　　　(歳まで年収万円)
配偶者様がいらっしゃる場合はこちらもご入力ください 配偶者様：※記入内容がない場合、空白でも問題ありません。
　　　　　退職年齢　 才
　　　　　退職一時金　 万円
　　　　　退職後プラン　働かない 働く
　　　　　(歳まで年収万円)
加入されている年金の種類を
教えてください※複数回答可		 ご本人様：企業年金　個人年金　国民年金　厚生年金
配偶者様がいらっしゃる場合はこちらもご入力ください 配偶者様：企業年金　個人年金　国民年金　厚生年金
20歳を超える学生時、年金に
加入していたか教えてください		 ご本人様：はい　いいえ　学生ではなかった
配偶者様がいらっしゃる場合はこちらもご入力ください 配偶者様：はい　いいえ　学生ではなかった
国民年金と厚生年金の加入履歴を
教えてください		 ※加入がない場合は0年0ヶ月を選択してください。
ご本人様：国民年金 　年 　ヶ月
　　　　　厚生年金　 年 　ヶ月
　　　　　第3号期間　年 　ヶ月
　　　　　未納期間　 年 　ヶ月
配偶者様がいらっしゃる場合はこちらもご入力ください 配偶者様：国民年金 　年 　ヶ月
　　　　　厚生年金　 年 　ヶ月
　　　　　第3号期間　年 　ヶ月
　　　　　未納期間　 年 　ヶ月
厚生年金に加入されたことの
ある方は年金の支給目安額を
教えてください		 ご本人様：現時点での年金支給目安額　 円/年
　　厚生年金預入残年月　 年 　ヶ月
配偶者様がいらっしゃる場合はこちらもご入力ください 配偶者様:現時点での年金支給目安額　 円/年
　　厚生年金預入残年月　 年 　ヶ月
生命保険に加入していますか？ 　はい　いいえ　加入していないが検討中である
前問で“はい”とお答えになった方は
保険会社とプラン名を教えてください		 お名前 　保険会社　プラン名
お名前 　保険会社　プラン名
お名前 　保険会社　プラン名
さらに入力する お名前 　保険会社　プラン名
お名前 　保険会社　プラン名
お名前 　保険会社　プラン名
お名前 　保険会社　プラン名
お名前 　保険会社　プラン名
ご自身またはご家族に持病/障害を
お持ちの方はこちらにご入力ください
※精神障害を含みます
入力する お名前 　病名・障害
お名前 　病名・障害
お名前 　病名・障害
さらに入力する お名前 　病名・障害
お名前 　病名・障害
お名前 　病名・障害
お名前 　病名・障害
お名前 　病名・障害
贈与計画がある方は
こちらにご入力ください
入力する 続柄 　年 　月に 万円
続柄 　年 　月に 万円
続柄 　年 　月に 万円
さらに入力する 続柄 　年 　月に 万円
続柄 　年 　月に 万円
続柄 　年 　月に 万円
続柄 　年 　月に 万円
続柄 　年 　月に 万円
定期贈与計画がある方は
こちらにご入力ください
入力する 続柄 　年 　月以降1年ごとに 万円
続柄 　年 　月以降1年ごとに 万円
続柄 　年 　月以降1年ごとに 万円
さらに入力する 続柄 　年 月以降1年ごとに 万円
続柄 　年 月以降1年ごとに 万円
続柄 　年 月以降1年ごとに 万円
続柄 　年 月以降1年ごとに 万円
続柄 　年 月以降1年ごとに 万円
住宅の購入予定がある方は
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入力する 購入予算 万円
購入予定年月 年 　月予定
自己資金 万円
返済予定期間 年
お子さんをお持ちの方、
またその予定がある方は
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　中学校　公立私立
　高等学校公立私立行かない
　専門学校公立私立行かない
　大学　　公立短大私立短大公立大私立大行かない
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　幼稚園　公立私立
　小学校　公立私立
　中学校　公立私立
　高等学校公立私立行かない
　専門学校公立私立行かない
　大学　　公立短大私立短大公立大私立大行かない

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